Левобупивакаин р-р д/инъекц. 5 мг/мл амп 10 мл N10

Активное вещество

Левобупивакаин

Показания к применению

Взрослые

• Анестезия при хирургических вмешательствах
• При больших хирургических вмешательствах, например, эпидуральная (включая анестезию во время операции кесарева сечения), интратекальная, блокада периферических нервов.
• При малых хирургических вмешательствах, например, инфильтрационная анестезия, перибульбарная блокада (в глазной хирургии).
• Купирование болевого синдрома
• Продолжительная эпидуральная инфузия, однократное или многократное болюсное эпидуральное введение препарата для купирования болевого синдрома, особенно в послеоперационном периоде или во время родов.

Дети

Обезболивание (подвздошно-паховые и подвздошно-подчревные блокады) у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет.

Противопоказания

• Общие противопоказания к регионарной анестезии.
• Гиперчувствительность к левобупивакаину или вспомогательным веществам препарата, а также к местным анестезирующим средствам группы амидов.
• Внутривенная регионарная анестезия (например, блокада по Биру).
• Значительное снижение артериального давления (например, при кардиогенном или гиповолемическом шоке).
• Парацервикальная блокада в акушерской практике.

С осторожностью

• Введение препарата длительностью более 24 часов.
• Левобупивакаин следует с осторожностью применять у пациентов, получающих антиаритмические препараты со свойствами местных анестетиков (мексилетин) и антиаритмические препараты III класса (при применении последних могут развиваться аддитивные токсические эффекты).
• Регионарная анестезия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, с тяжелыми нарушениями ритма сердца.
• У пациентов с предшествующими заболеваниями центральной нервной системы.
• У пациентов, получающих другие местные анестетики либо препараты, схожие по структуре с местными анестетиками амидного типа.
• У пациентов с заболеваниями печени или со снижением печеночного кровотока (например, при циррозе или алкогольной болезни печени).

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Беременность (для дозировок 5 мг/мл и 7,5 мг/мл)

Применение левобупивакина для парацервикальной блокады в период беременности противопоказано. Клинический опыт показал, что введение левобупивакаина при парацервикальной блокаде вызвало брадикардию у плода.

Клинических данных по применению левобупивакаина в первом триместре беременности нет. В исследованиях на животных тератогенного действия препарата зарегистрировано не было. В то же время, при том системном уровне экспозиции левобупивакаина, который достигается в клинической практике у человека, у животных были зафиксированы эмбриотоксические эффекты. Потенциальный риск для человека неизвестен. Таким образом, при отсутствии явной необходимости женщинам в первом триместре беременности левобупивакаин вводить не следует.

Беременность (для дозировки 5 мг/мл)

В настоящее время существует обширный опыт применения бупивакаина при акушерских хирургических вмешательствах (в период беременности и при родоразрешении), при этом эмбриотоксического действия препарата не зарегистрировано.

Период грудного вскармливания

Сведений о том, проникает ли левобупивакаин в грудное молоко, нет. Однако данный препарат, по всей видимости, выделяется при лактации в меньшей степени, чем бупивакаин. Грудное вскармливание возможно после проведения местной анестезии.

Способ применения и дозы

Введение левобупивакаина должно осуществляться специалистом, владеющим соответствующими навыками анестезии, либо под его контролем.

Для разведения левобупивакаина используют 0,9% (9 мг/мл) раствор хлорида натрия для инъекций с соблюдением правил асептики.

Показано, что с левобупивакаином в 0,9% (9 мг/мл) растворе хлорида натрия совместимы клонидин 8,4 мкг/мл, морфин 0,05 мг/мл и фентанил 4 мкг/мл.

Перед применением необходимо провести визуальную оценку препарата. Раствор можно использовать только в том случае, если он прозрачный и не содержит видимых частиц.

При разведении левобупивакаина щелочными растворами может образовываться осадок. Препарат нельзя разводить гидрокарбонатом натрия или одновременно назначать с ним. Левобупивакаин нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, за исключением тех, которые указаны в разделе выше.

В Таблице 1, представленной ниже, приведены рекомендуемые дозы препарата при наиболее часто используемых блокадах. Для обезболивания (например, при эпидуральном введении левобупивакаина с целью купирования болевого синдрома) показаны более низкие дозы. При необходимости глубокой или продолжительной анестезии с полной моторной блокадой (например, эпидуральной или перибульбарной) возможно использование более высоких концентраций препарата. До начала введения и во время него обязательно следует выполнять аспирационную пробу для предупреждения попадания левобупивакаина в сосудистое русло. Данные по безопасности терапии левобупивакаином продолжительностью более 24 часов ограничены. Для уменьшения риска развития тяжелых неврологических осложнений необходимо тщательное наблюдение за пациентом и за длительностью введения препарата.

Аспирационную пробу следует проводить перед введением препарата и во время него в болюсных дозах медленно и в постепенно нарастающих дозах со скоростью 7,5-30 мг/мин. При этом необходимо тщательно контролировать показатели жизненно важных функций и постоянно поддерживать вербальный контакт с пациентом.

При появлении симптомов токсического эффекта введение препарата следует немедленно прекратить.

Максимальные дозы препарата

Максимальную дозу левобупивакаина рассчитывают в зависимости от массы тела пациента и его физикального статуса, также доза препарата определяется его концентрацией, местом и путем введения. Возможны индивидуальные различия во времени начала действия лекарственного средства и в длительности блокады. Согласно данным клинических исследований, при эпидуральном введении левобупивакаина адекватная для хирургического вмешательства сенсорная блокада развивается в течение 10-15 мин, а регрессирует через 6-9 ч.

Максимальная рекомендуемая разовая доза препарата составляет 150 мг. Для поддержания длительной моторной и сенсорной блокады при продолжительных вмешательствах может потребоваться повторное введение анестетика. Максимальная доза левобупивакаина, которую можно ввести в течение 24 ч, равна 400 мг. При лечении болевого синдрома в послеоперационном периоде доза препарата не должна превышать 18,75 мг/ч.

Максимальные дозы препарата в акушерской практике

Для анестезии во время операции кесарева сечения препарат нельзя вводить в концентрации, превышающей 5,0 мг/мл. Максимальная рекомендуемая доза составляет 150 мг.

При эпидуральной инфузии с целью обезболивания родов доза левобупивакаина не должна быть больше 12,5 мг/ч.

Максимальные дозы препарата у детей

Максимальная рекомендуемая доза препарата для анальгезии у детей (при подвздошно-паховой или подвздошно-подчревной блокаде) составляет 1,25 мг/кг с одной стороны.

Необходима коррекция максимальной дозы в зависимости от массы тела, конституции и физического статуса пациента/ребенка.

Эффективность и безопасность применения левобупивакаина вне указанных показаний не установлена.

Максимальные дозы препарата у пациентов особых групп

У пожилых и ослабленных пациентов, а также при острых заболеваниях доза левобупивакаина должна быть снижена в соответствии с данными физикального статуса.

При введении препарата для купирования боли в послеоперационном периоде необходимо у читывать дозу анестезирующего средства, введенного во время хирургического вмешательства. Данных о применении препарата у пациентов с тяжелым поражением печени нет.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы препарата при наиболее часто используемых блокадах.

	Концентрация (мг/мл)	Доза	Степень моторной блокады
Анестезия при хирургических вмешательствах
Эпидуральное болюсное (медленное) введение препарата при хирургических вмешательствах
- Взрослые	5,0-7,5	10-20 мл (50-150 мг)	От умеренной до полной
Медленное эпидуральное введение препарата при операции кесарева сечения	5,0	15-30 мл (75-150 мг)	От умеренной до полной
Интратекальное введение	5,0	3 мл (15 мг)	От умеренной до полной
Блокада периферических нервов	2,5-5,0	1-40 мл (2,5-150 мг) максимально)	От умеренной до полной
Подвздошно-паховая или подвздошно-подчревная блокада у детей от 6 мес-12 лет	2,5	0,5 мл/кг (1,25 мг/кг с одной стороны)	Не применимо
	5,0	0,25 мл/кг (1,25 мг/кг с одной стороны)
Анестезия при офтальмологических операциях (перибульбарная блокада)	7,5	5-15 мл (37,5-112,5 мг)	От умеренной до полной
Местная инфильтрационная анестезия
- Взрослые	2,5	1-60 мл (2,5-150 мг) максимально)	Не применимо
Купирование болевого синдрома
Обезболивание родов (эпидуральное болюсное введение)	2,5	6-10 мл (15-25 мг)	От минимальной до умеренной
Обезболивание родов (эпидуральная инфузия)	1,25	4-10 мл/ч (5-12,5 мг/ч)	От минимальной до умеренной
Обезболивание в послеоперационном периоде	1,25	10-15 мл/ч (12,5-18,75 мг/ч)	От минимальной до умеренной
	2,5	5-7,5 мл/ч (12,5-18,75 мг/ч)

Побочное действие

Орган или система органов	Частота возникновения	Нежелательная реакция
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы	Очень часто	Анемия.
Нарушения со стороны иммунной системы	Неизвестно	Аллергические реакции (в тяжелых случаях анафилактический шок), гиперчувствительность.
Нарушения со стороны нервной системы	Часто	Головокружение, головная боль.
	Неизвестно	Судороги, потеря сознания, сонливость, синкопальное состояние, парестезия, параплегия, паралич1.
Нарушения со стороны органа зрения	Неизвестно	Нечеткость зрения, птоз, миоз, энофтальм.
Нарушения со стороны сердца	Неизвестно	Атриовентрикулярная блокада, остановка сердечной деятельности, желудочковые тахиаритмии, тахикардия, брадикардия.
Нарушения со стороны сосудов	Очень часто	Снижение артериального давления.
	Неизвестно	Гиперемия.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной метки и средостения	Неизвестно	Остановка дыхания, отек гортани, апноэ, чихание
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта	Очень часто	Тошнота.
	Часто	Рвота.
	Неизвестно	Гипестезия слизистой оболочки полости рта, нарушение контроля функции сфинктеров.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей	Неизвестно	Ангионевротический отек, крапивница, зуд, гипергидроз, ангидроз, эритема.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани	Часто	Боль в спине.
	Неизвестно	Подергивание мышц, мышечная слабость.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей	Неизвестно	Дисфункция мочевого пузыря1.
Беременность, послеродовые и перинатальные состояния	Часто	Дистресс-синдром плода.
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы	Неизвестно	Приапизм.
Общие расстройства и нарушения в месте введения	Часто	Повышение температуры тела.
Лабораторные и инструментальные данные	Неизвестно	Снижение сердечного выброса, изменения на электрокардиограмме.
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляции	Часто	Боль во время процедуры.

Передозировка

После случайной внутрисосудистой инъекции местного анестезирующего средства может возникнуть немедленная токсическая реакция. При передозировке препарата его концентрация в плазме иногда достигает пиковых значений только через 2 ч после введения (в зависимости от места инъекции), таким образом, симптомы токсического поражения могут быть отсроченными. Возможно продление эффекта препарата.

Системные нежелательные реакции после передозировки или непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестезирующего средства длительного действия включают в себя симптомы поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

Воздействие на ЦНС

При развитии судорог следует немедленно ввести внутривенно тиопентал натрия или диазепам, титруя дозу соответствующим образом. Тиопентал натрия и диазепам тоже могут оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему, дыхательную и сердечно-сосудистую деятельность. Таким образом, при введении этих препаратов может развиваться апноэ. Препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу, следует применять только в том случае, если есть возможность поддержания проходимости дыхательных путей и лечения пациента с полной миорелаксацией.

При отсутствии своевременного лечения судороги, последующие гипоксия и гиперкапния, а также угнетение сердечной деятельности под влиянием местных анестезирующих средств могут вызвать нарушения сердечного ритма, фибрилляцию желудочков и остановку сердца.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Предварительное введение жидкости и/или применение вазопрессоров позволяет предотвратить или уменьшить снижение артериального давления. При снижении артериального давления показана внутривенная инфузия кристаллоидов и коллоидов и/или введение вазопрессоров в возрастающих дозах (например, эфедрин 5-10 мг). Также следует как можно быстрее устранить все другие причины снижения артериального давления.

При развитии тяжелой брадикардии целесообразно введение атропина в дозе 0,3-1 мг, что позволяет увеличить ЧСС (частота сердечных сокращений) до допустимых значений. При возникновении нарушений сердечного ритма следует проводить соответствующее лечение, фибрилляция желудочков требует экстренной электрической кардиоверсии (дефибрилляции).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

В исследованиях in vitro показано, что в метаболизме левобупивакаина участвуют изоферменты цитохрома Р450 CYP3A4 и CYP1А2. На превращения левобупивакаина могут влиять ингибиторы изофермента CYP3A4 (в частности, кетоконазол) и изофермента CYP1A2 (например, метилксантины), хотя клинических исследований таких взаимодействий не проводилось.

Левобупивакаин следует с осторожностью применять у пациентов, получающих антиаритмические препараты со свойствами местных анестетиков (мексилетин) и антиаритмические препараты III класса (при применении последних могут развиваться аддитивные токсические эффекты).

Клинических исследований по оценке действия левобупивакаина при его комбинации с эпинефрином не проводилось.

Особые указания

Все виды местной или регионарной анестезии следует выполнять в хорошо оснащенном медицинском учреждении, персонал должен иметь опыт проведения регионарной анестезии, а также уметь диагностировать возможные нежелательные реакции и проводить соответствующее лечение.

Левобупивакаин может вызывать аллергические реакции, нарушения со стороны сердечнососудистой системы и неврологические нарушения.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, с тяжелыми нарушениями ритма сердца, регионарную анестезию левобупивакаином нужно проводить с осторожностью.

В пострегистрационном периоде наблюдения отмечались случаи хондролиза у пациентов, получающих непрерывную инфузию местных анестетиков в послеоперационном периоде внутрисуставно. Большинство сообщений о случаях хондролиза относились к плечевому суставу. Из-за множества сопутствующих факторов и несоответствий в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не была установлена.

Левобупивакаин не показан для непрерывного внутрисуставного введения.

У пациентов с предшествующими заболеваниями ЦНС попадание местного анестезирующего средства в ЦНС при эпидуральном введении может повлечь за собой обострение этих заболеваний. Поэтому при планировании эпидуральной анестезии у таких пациентов необходимо проводить соответствующую клиническую оценку.

Эпидуральная анестезия

Концентрированный раствор левобупивакаина (0,5-0,75%) при эпидуральной анестезии нужно вводить дробно по 3-5 мл, постепенно увеличивая дозу, при этом интервал между введениями должен быть достаточным для того, чтобы успеть определить токсические проявления в случае попадания лекарственного средства в просвет сосуда или интратекально. Описаны случаи тяжелой брадикардии, снижения артериального давления и дыхательной недостаточности с остановкой сердечной деятельности при применении местных анестезирующих средств (некоторые из этих случаев закончились летальным исходом). При необходимости введения большой дозы левобупивакаина, например, при эпидуральной блокаде, рекомендуется ввести предварительную тестовую дозу с 3-5 мл лидокаина с эпинефрином. Непреднамеренное попадание препарата в сосудистое русло можно распознать по временному нарастанию частоты сердечных сокращений, а случайное попадание его в подоболочечное пространство – по симптомам спинальной блокады. При продолжительном (интермиттирующем) введении левобупивакаина через катетер необходимо выполнять аспирационную пробу (перед первой и каждой последующей дополнительной инъекцией). Попадание препарата внутрь сосуда возможно даже при отсутствии крови в шприце во время аспирационной пробы. При выполнении эпидуральной анестезии рекомендуется вначале ввести тестовую дозу и отслеживать действие левобупивакаина до начала введения всего препарата целиком.

Любые анестезирующие средства местного действия при эпидуральном введении могут вызвать снижение артериального давления и брадикардию. В связи с этим у всех пациентов должен быть обеспечен венозный доступ. Также необходимо убедиться в наличии соответствующих растворов, вазопрессоров, анестезирующих средств с противосудорожным действием, миорелаксантов, атропина и оборудования для реанимационных мероприятий.

Эпидуральная анальгезия

Имеются пострегистрационные данные о развитии синдрома конского хвоста и появлении признаков нейротоксичности, которые были связаны во времени с введением левобупивакаина с целью эпидуральной анальгезии на протяжении 24 часов и более. При инфузии препарата дольше 24 часов такие явления были более тяжелыми, в некоторых случаях после них сохранялись остаточные явления. В связи с этим введение препарата длительностью более 24 часов следует осуществлять очень осторожно и только тогда, когда польза для пациента значительно превышает риск.

При введении любого местного анестезирующего средства необходимо выполнять аспирацию крови или спинномозговой жидкости (когда это необходимо) перед инъекцией основной и каждой последующей доз, чтобы избежать попадания препарата в просвет сосуда или интратекально. Однако отрицательная аспирационная проба не гарантирует от попадания препарата в сосудистое русло или подоболочечное пространство. У пациентов, получающих другие местные анестетики либо препараты, схожие по структуре с местными анестетиками амидного типа, левобупивакаин следует применять с осторожностью из-за аддитивного токсического действия этих лекарственных средств.

Регионарные блокады крупных нервных стволов

В целях обеспечения функционального венозного доступа пациенту должны внутривенно поступать жидкости через постоянный катетер. Чтобы в плазме крови не создавалась высокая концентрация препарата и не развивались серьезные нежелательные реакции, следует применять наименьшую дозу левобупивакаина, позволяющую достичь эффективной анестезии. Нельзя вводить большой объем анестезирующего средства с высокой скоростью, по возможности препарат нужно вводить фракционно, постепенно увеличивая дозу.

Местная анестезия в области головы и шеи

Введение даже небольших доз левобупивакаина в область головы и шеи (при ретробульбарной блокаде, при блокаде во время стоматологических вмешательств и при блокаде звездчатого ганглия) может вызвать тяжелые нежелательные реакции, сходные с таковыми при системных токсических эффектах после случайной внутрисосудистой инъекции препарата в большей дозе. Введение препарата требует предельной осторожности. Возможно развитие реакций, вызванных внутриартериальной инъекцией анестезирующего средства и попаданием его в церебральный кровоток ретроградным путем. Нежелательные реакции также могут быть связаны с пункцией твердой мозговой оболочки зрительного нерва при ретробульбарной блокаде с диффузией какого-либо местного анестезирующего средства по субдуральному пространству в средний мозг. Необходимо проводить постоянное наблюдение и тщательное мониторирование показателей дыхательной и сердечной деятельности у пациентов, у которых выполняются эти виды блокад. Также должны быть доступны оборудование для реанимационных мероприятий и персонал, имеющий соответствующую подготовку.

Применение препарата в хирургической офтальмологии

Специалисты, выполняющие ретробульбарную блокаду, должны помнить о возможности развития остановки дыхания при местном введении анестезирующего средства. Как и при других вариантах регионарной анестезии, перед проведением ретробульбарной блокады необходимо убедиться в наличии оборудования, персонала и лекарственных препаратов для лечения таких нарушений, как угнетение или остановка дыхания, судороги, возбуждение или подавление сердечной деятельности. Как и после других видов анестезии, после проведения ретробульбарной блокады необходимо постоянное наблюдение для отслеживания описанных нежелательных реакций.

Особые группы пациентов

Применение у ослабленных и пожилых пациентов, а также у пациентов с острыми заболеваниями

Левобупивакаин у ослабленных и пожилых пациентов, а также у пациентов с острыми заболеваниями следует применять с осторожностью.

Нарушение функции печени

Так как левобупивакаин метаболизируется в печени, пациентам с заболеваниями печени или со снижением печеночного кровотока (например, при циррозе или алкогольной болезни печени) препарат нужно назначать с осторожностью. Данный лекарственный препарат содержит 3,6 мг/мл натрия, что нужно учитывать при применении у пациентов, получающих диету с контролируемым содержанием натрия.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работу с механизмами

Левобупивакаин может оказывать значительное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Необходимо предупредить пациентов о недопустимости управления транспортными средствами и работы с механизмами до разрешения всех эффектов анестезии и прямых последствий оперативного вмешательства.

Условия хранения

При температуре от 15 до 30 °С.